První sezení s psychoterapeutem může být pro klienta stejně náročné jako návštěva lékaře - ale bez fyzického vyšetření. Kde začít? Co říct? A co vlastně terapeut od vás chce? Diagnostický úvod v psychoterapii není jen „výslech“ nebo „diagnóza“. Je to základ, na kterém celá léčba stojí. Bez něj by terapie byla jako stavba bez základů. A právě proto je tento úvod tak důležitý - a často tak špatně pochopený.
Co se vlastně děje během prvních sezení?
Nejde o to, aby terapeut okamžitě věděl, co s vámi je. Nejde ani o to, abyste okamžitě všechno řekli. Diagnostický úvod trvá obvykle 2 až 4 sezení, každé asi 50-60 minut. V tomto čase se děje něco, co se nedá zapsat do diagnostického systému: vytváří se vztah. Sigmund Freud to řekl už v roce 1913: „Prvním cílem léčby zůstává připoutat jej k léčbě a osobě lékaře.“ To znamená, že nejdůležitější není, co řeknete, ale jak se cítíte, když to říkáte. A zda terapeut dokáže být tam, kde jste vy - bez soudění, bez spěchu.
Terapeut nezačíná s diagnostickým listem. Začíná s vámi. Většina zkušených terapeutů věnuje prvnímu sezení přes 70 % času naslouchání. Jen 30 % je na otázky. A ty otázky nejsou jako u lékaře: „Bolí vás hlava?“ Ne. Jsou otázky, které otevírají: „Co vás nejvíc tíží teď?“ „Když to říkáte, co se vám děje uvnitř?“ „Co se stalo, když jste to naposledy cítil?“
Anamnéza: Nejen o minulosti, ale o vás
Anamnéza není seznam událostí. Je to příběh - váš příběh. A nejde jen o to, kdy jste byli špatně, kdy jste měli problémy. Jde o to, jak jste se k těm problémům vztahovali. Jak se změnily vaše vztahy? Kdo vás podporoval? Kdo vás zklamal? Jak se změnil váš vztah k sobě samotnému?
Standardy Ministerstva zdravotnictví ČR doporučují rozdělit anamnézu do pěti oblastí:
- Současné potíže - 30 % času. Co vás teď drží? Co vás děsí? Co vás vyčerpává?
- Vývojová historie - 25 %. Jak jste dorůstal? Jaké byly vaše rodinné vztahy? Jaký byl váš vztah k rodičům, sourozencům, škole?
- Vztahové kontexty - 20 %. Jak fungují vaše aktuální vztahy? S přáteli, kolegy, partnerem? Co se opakuje?
- Zdravotní stav - 15 %. Jaký je váš fyzický i duševní zdravotní stav? Už jste někdy u lékaře? Brali jste léky?
- Životní podmínky - 10 %. Jaký máte příjem? Bydlení? Podpora? Práce? Co vás udržuje naživu?
Toto není formulář, který se vyplňuje. Je to dialog. A terapeut si během toho všímá víc než jen slov. Jaký je váš hlas? Když mluvíte o bolesti, ztuhnete? Když mluvíte o rodičích, zvednete oči? Když se o něčem zmíníte, zmlknete? Tyto detaily jsou často důležitější než samotná slova.
Dva přístupy - dvě cesty ke stejnému cíli
Neexistuje jedna správná cesta, jak provést diagnostický úvod. Existují dva hlavní přístupy - a každý má svou silnou stránku i slabost.
Psychiatrický přístup je deskriptivní. Zaměřuje se na to, co je vidět: příznaky, chování, kritéria. Používá standardy jako DSM-5 nebo ICD-11. Cílem je přiřadit diagnózu: úzkostná porucha, depresivní porucha, občas i osobnostní porucha. Je to rychlé, objektivní, dobře přehledné. A pro systém zdravotního pojištění je to nezbytné - jen tak se platí léčba. Ale má jednu velkou chybu: ignoruje význam událostí pro vás. Pro někoho je „rozvod“ jen událost. Pro jiného je to ztráta identity, která ho připravila o všechno, co měl.
Psychodynamický přístup je jiný. Nebaví se o diagnózách. Baví se o tom, jak se vztahy opakují. Jak se vaše dětství odráží ve vašich dospělých vztazích. Jaké emoce vyvoláváte u terapeuta - a proč. Tento přístup bere v potaz i to, co se nestane: jak dlouho se přemýšlíte, než odpovíte, jak se otočíte, když se zmíní něco, co vás bolelo. Tento přístup trvá déle - obvykle 3 až 5 sezení - ale dává hlubší pochopení. Neříká vám, co máte. Ukazuje vám, proč to máte.
Ve skutečnosti dnes většina terapeutů v Česku používá hybridní přístup. Podle průzkumu z roku 2021 68 % terapeutů kombinuje oba přístupy. Používají DSM-5 k tomu, aby věděli, co může být v pojišťovně uznáno, ale pracují psychodynamicky, aby pochopili, co se skutečně děje uvnitř vás.
Formulace problému: To je váš výsledek, ne jeho
Největší chyba, kterou klienti dělají, je myslet si, že terapeut „zjistí“, co je s nimi špatně. Ne. Formulace problému není výsledek jeho analýzy. Je to společný výsledek vašeho a jeho práce.
Na konci tří sezení byste měli mít jasnou odpověď na tři otázky:
- Co je přesně problém? Ne „mám úzkost“. Ale „mám úzkost, když musím říct ne, a pak se cítím vinný“.
- Co se stalo, když to začalo? Ne „vždycky jsem takový“. Ale „po rozvodu jsem se začal cítit bezcenný, když jsem se pokusil o nový vztah“.
- Co chcete změnit? Ne „chci být šťastnější“. Ale „chci se naučit říct ne, aniž bych se cítil vinný“.
Tato formulace musí být SMART: specifická, měřitelná, dosažitelná, relevantní, časově omezená. A musí být vaše. Ne terapeutova. Pokud vám to zní jako „já bych to řekl jinak“, pak je to špatně. Terapeut neřeší vaše problémy za vás. Pomáhá vám je pochopit - a pak je řešit sami.
Terapeutický kontrakt: Když se dohodnete na cestě
Po formulaci problému následuje kontrakt. To není smlouva o práci. Je to dohoda o tom, jak budete spolu pracovat. Co očekáváte vy? Co očekává terapeut? Kolik sezení? Jak často? Co se stane, pokud se rozhodnete přerušit? Co se stane, pokud se rozhodne on?
Tento kontrakt se píše. Podepisuje se. A je to nejen formální krok - je to váš základní pocit bezpečí. Když víte, že to všechno má pravidla, můžete se věnovat tomu, co je skutečně důležité: vašim emocím, vašim bolestem, vašemu růstu.
Co se děje dnes - a kam směřujeme
Dnes je diagnostický úvod v psychoterapii v přechodu. Dříve byl výlučně o diagnóze. Dnes je o vás. Ministerstvo zdravotnictví od roku 2021 vyžaduje, aby se bral v úvahu i sociální kontext - vaše bydlení, vaše příjem, vaše podpora. A od roku 2022 se v etickém kodexu České psychoterapeutické společnosti zdůrazňuje kulturovědomá diagnostika: jak vaše původní kultura, náboženství nebo jazyk ovlivňují to, jak vnímáte svět.
Technologie se také dostává do hry. 42 % terapeutů v Praze už používá aplikace, kde klient před prvním sezením vyplní anamnézu online. Na venkově je to jen 18 %. A to je problém - nerovnost přístupu. Ale je to krok vpřed.
Největší hrozba? Komerční tlak. Pojišťovny chtějí, aby se diagnostický úvod zkrátil na jedno sezení. Ale věda ukazuje: bez dostatečného úvodu se terapie nezdaří. Průměrně trvá 3,2 sezení, než se problém společně formuluje. Zkrácení tohoto procesu je jako vysadit strom bez kořenů - může vypadat hezky, ale nevydrží.
Co si pamatovat
Diagnostický úvod není test. Není zkouška. Není to, kde se musíte „dobře chovat“. Je to místo, kde se můžete zastavit. Kde se můžete zeptat: „Co je se mnou?“ A kde někdo - ne rodina, ne přátelé, ne Google - bude s vámi hledat odpověď. Bez soudů. Bez spěchu. Bez tlaku.
Nejde o to, abyste byli „zajímavý klient“. Jde o to, abyste byli vy. A aby terapeut byl schopen to vidět - a pomoci vám to pochopit.
Jak dlouho trvá diagnostický úvod v psychoterapii?
Diagnostický úvod trvá obvykle 2 až 4 sezení, každé trvá 50-60 minut. U psychiatrického přístupu může být kratší - 1 až 3 sezení - ale psychodynamický přístup často vyžaduje 3 až 5 sezení, aby se pochopil hlubší kontext. Průměrně v Česku trvá 3,2 sezení, než se formulace problému dokončí.
Je diagnostický úvod stejný jako diagnóza?
Ne. Diagnóza je jen částí diagnostického úvodu. Diagnóza říká, co máte - například „úzkostná porucha“. Diagnostický úvod říká, proč to máte, jak se to projevuje ve vašem životě, a co chcete změnit. Diagnóza je nástroj. Diagnostický úvod je proces, který vás přivádí k tomu, abyste se sami naučili svou diagnózu pochopit.
Může terapeut odmítnout klienta?
Ano, ale jen pokud není schopen pomoci - ne kvůli osobnímu pocity. Pokud je klient v akutní krizi, která vyžaduje lékařskou péči, terapeut ho může přesměrovat na psychiatra. Pokud je terapeut příliš zatížený nebo nemá potřebné odborné znalosti, může doporučit jiného terapeuta. Rozhodnutí nesmí být založené na impresivním dojmu nebo intuitivním pocitu - to je neetické a nebezpečné.
Co se stane, pokud se nechci podělit o své zkušenosti?
To je naprosto v pořádku. Diagnostický úvod není výslech. Terapeut nevyžaduje, abyste řekli všechno. Některé věci se odhalují až po měsících. Důležité je, abyste se cítili bezpečně. Pokud se cítíte vystavení nebo vyděšení, můžete to terapeutovi říct. To je přesně to, co terapie dělá - umožňuje vám mluvit o tom, co se bojíte říct.
Proč je formulace problému tak důležitá?
Bez jasné formulace problému je terapie jako cesta bez mapy. Můžete jít pořád dokola. Formulace problému je váš společný cíl. Pokud chcete změnit „vztahy s rodiči“, ale nevíte, jak to vypadá, nebudete vědět, kdy jste úspěšný. Jasný cíl - například „chci přestat se cítit vinný, když řeknu ne“ - vám dá směr a umožňuje sledovat pokrok.
Je diagnostický úvod placený?
Ano, pokud je prováděn certifikovaným psychoterapeutem a je zahrnut v plánu zdravotního pojištění. Od roku 2020 je v Česku možné hrazení až 20 sezení psychoterapie ročně, včetně diagnostického úvodu - za předpokladu, že je proveden podle standardů Ministerstva zdravotnictví. V soukromé praxi se cena liší, ale průměrně se za jedno sezení platí 800-1 500 Kč.