třískupinové dělení poruch osobnosti je klasifikační systém, který rozděluje poruchy osobnosti do tří skupin - A, B a C - na základě společných klinických rysů. Používá se v mezinárodních diagnostických příručkách DSM‑5 a ICD‑10 a slouží jak výzkumníkům, tak klinickým psychologům při stanovování diagnózy a plánování terapie.
Proč vzniklo třískupinové dělení?
Historie sahá až k DSM‑III z roku 1980, kdy Americká psychiatrická asociace poprvé zavedla strukturovaný přístup k poruchám osobnosti. Cílem bylo vytvořit jednoduchý, ale zároveň výstižný rámec, který by pomohl rozlišovat mezi velmi odlišnými klinickými obrazy. Výzkumníci rychle pochopili, že aby byl systém užitečný, musí být založen na sdílených symptomatických vzorcích - tak se zrodily klastry A, B a C.
klastr A - podivné a excentrické chování
Do klastru A patří tři poruchy, které se vyznačují sociální izolací, neobvyklým vnímáním reality a často paranoidními tendencemi. Mezi nejčastěji zmiňované patří:
- Paranoidní porucha osobnosti (F60.0) - jedinci neustále očekávají, že jim ostatní někdo ubližuje, a interpretují neutrální události jako osobní útoky.
- Schizoidní porucha osobnosti (F60.1) - charakterizována dlouhodobou odtažitostí, chladným emočním projevem a minimálním zájmem o mezilidské vztahy.
- Schizotypální porucha osobnosti (F60.2) - zahrnuje magické myšlení, neobvyklé řečové vzorce a občasné přechodné halucinace ve stresových situacích.
Studie Národního centra pro duševní zdraví (2021) uvádí, že přibližně 20 % všech diagnostikovaných poruch osobnosti spadá do tohoto klastru.
klastr B - dramatické a emočně nestabilní
Klastr B zahrnuje nejvíce klinicky aktivní poruchy, které se projevují impulzivitou, agresivitou a výraznou emotionalitou. Patří sem:
- Disociální (antisociální) porucha osobnosti (F60.2) - chronické porušování sociálních norem, nedostatek empatie a časté konflikty se zákonem.
- Histrionická porucha osobnosti - snaha o neustálou pozornost, přehnaná expresivita a povrchní vztahy.
- Narcistická porucha osobnosti - nadměrná potřeba obdivu, pocit výjimečnosti a málo soucitu s druhými.
- Emočně nestabilní porucha osobnosti (BPD) - dva podtypy: impulsivní (časté výbuchy hněvu, sebepoškozování) a hraniční (nestabilní vztahy, intenzivní strach z opuštění, prázdnotu).
Podle statistik Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2022 je tento klastr přítomen u 35 % pacientů v ambulantní psychiatrické péči a zaznamenal mezi 2018‑2022 nárůst o 22 % - hlavně díky lepší detekci BPD.
klastr C - úzkostně‑strachově orientované
Cluster C obsahuje poruchy, které jsou převážně poháněny strachem a úzkostí. Zahrnuje:
- Úzkostná (avoidant) porucha osobnosti - vyhýbání se sociálním kontaktům z obavy před odmítnutím a kritikou.
- Závislá porucha osobnosti - neschopnost samostatného rozhodování, silná potřeba péče od druhých.
- Obsedantně‑kompulzivní porucha osobnosti - rigidita, perfekcionismus, nutkání kontrolovat své i cizí chování.
Přibližně 45 % diagnostikovaných poruch osobnosti spadá do tohoto klastru, což z něj dělá nejčastější skupinu v klinické praxi.
Porovnání klastrů A, B a C
| Klastr | Typické poruchy | Hlavní charakteristika | Prevalence v ČR |
|---|---|---|---|
| A | Paranoidní, schizoidní, schizotypální | Podivné, excentrické, sociální izolace | ~20 % |
| B | Disociální, histrionická, narcistická, emočně nestabilní | Emotivní, dramatické, impulzivní | ~35 % |
| C | Úzkostná, závislá, obsedantně‑kompulzivní | Úzkost, strach, perfekcionismus | ~45 % |
Kritika a limity třískupinového modelu
Navzdory své praktičnosti má model i slabá místa. Profesionálové, jako prof. MUDr. Jiří Raboch, upozorňují na časté překrývání symptomů - pacienti často nesedí přesně do jedné skupiny, ale mají směs znaků z více klastrů. To ztěžuje čisté diagnostické rozhodnutí a může vést k pod‑ nebo přediagnóze.
Moderní neuroimagingová studie (Formánek, 2022) ukázala, že mozkové struktury spojené s poruchami v klastra B se liší od těch v klastra A, ale najde se i značná překrývající oblast v prefrontálním kortexu. To naznačuje, že neurobiologické koreláty jsou složitější, než co čistě kategoriální rozdělení dovoluje.
Dalším problémem je komorbidita - Národní středisko duševního zdraví (2021) uvádí, že 40‑60 % pacientů má současně více poruch osobnosti, což model tří klastrů nijak nezohledňuje.
Nové směry: alternativní modely a dimenzionální přístup
DSM‑5‑TR (2022) představuje sekci 3 - Alternativní model poruch osobnosti (AMPD). Ten pracuje s pěti doménami (negativní afektivita, disinhibice, antagonismus, psychoticismus, detachment) a umožňuje popsat jedince na kontinuální škále. V České republice pilotní projekt na 1. LF UK a VFN v Praze (od 2021) testuje, jak AMPD funguje v reálné praxi.
ICD‑11, která vstoupila v lednu 2022, již vůbec nepoužívá klastry A‑C. Místo toho rozděluje poruchy osobnosti podle závažnosti (lehké, střední, těžké) a podle problematických oblastí (např. impulsivnost, disociativnost). Přechod na tento systém má za cíl zjednodušit mezinárodní srovnatelnost a zároveň zachytit komplexnější klinické obrazy.
Prof. MUDr. Jan Prášek z UPOL varuje, že i když dimenzionální modely jsou vědecky podložené, klinici potřebují rychlou orientaci - zde může zůstat třískupinové dělení užitečným “didaktickým” mostem mezi starou a novou teorií.
Praktické tipy pro klinické psychology
- Využijte strukturovaný rozhovor SCID‑5‑PD (česky lokalizovaný 2019) jako výchozí nástroj. Pomůže vám objektivně zaznamenat přítomnost symptomů pro každý klastra.
- Při podezření na smíšené projevy si vytvořte tabulku „symptom‑klastr“. Zapište, které položky patří do A, B nebo C, a hledejte převahující vzor.
- Zapojte pacienta do sebereflexe: Vysvětlete mu, co jednotlivé klastry znamenají, a požádejte o vlastní příklad chování, který mu připadá typický.
- U pacientů s vysokou komorbiditou zvažte doplnění dimenzionálního hodnocení (např. PID‑5‑BF) - tak zachytíte nuance, které klastry neukážou.
- V terapii se zaměřte na dominantní klastr, ale neignorujte „postranní“ symptomy. Např. u BPD (klastr B) může být výskyt úzkostných rysů (klastr C) relevantní pro kognitivně‑behavirovní intervenci.
Podle průzkumu České společnosti pro psychologii (2022) trvá začínajícímu psychologovi průměrně 6‑8 týdnů, než se naučí spolehlivě rozlišovat tři klastry. Systematické cvičení a supervize jsou klíčové.
Závěr - kde stojíme a kam míříme?
Třískupinové dělení poruch osobnosti zůstává praktickým rámcem, který usnadňuje komunikaci mezi diagnostiky, terapeutem a pacientem. Jeho síla spočívá v jednoduchosti, ale současný výzkum ukazuje, že lidská osobnost je mnohem komplexnější. Přechod k dimenzionálním modelům, jako je AMPD nebo ICD‑11, přináší možnost detailnějšího zachycení symptomů, ale vyžaduje nové školení a čas.
Pro praxi to znamená: Držte se klasického dělení jako výchozího bodu, ale buďte otevřeni rozšířeným nástrojům, pokud se setkáte se smíšenými projevy. Takto získáte nejkomplexnější pohled na klienta a můžete navrhnout terapii, která bude skutečně fungovat.
Jaký je hlavní rozdíl mezi klastry A a B?
Klastr A zahrnuje podivné a excentrické poruchy, kde jsou sociální vztahy omezené a často přítomny paranoidní tendence. Klastr B se vyznačuje dramatickým, emočně nestabilním chováním, impulzivitou a často agresivními reakcemi.
Mohu mít zároveň symptomy z klastru B i C?
Ano. Komorbidita je běžná - až 60 % pacientů má příznaky z více než jednoho klastru. V takovém případě je vhodné použít dimenzionální hodnocení, aby se zachytily všechny relevantní rysy.
Jaké diagnostické nástroje se v ČR používají pro třískupinové dělení?
Nejčastěji se používá Structured Clinical Interview for DSM‑5 Personality Disorders (SCID‑5‑PD), který byl do češtiny lokalizován v roce 2019. Další podpora pochází z dotazníků PID‑5 a klinické supervize.
Proč se v ICD‑11 již třískupinové dělení nepoužívá?
ICD‑11 zvolila model založený na závažnosti a specifických problematických oblastech, aby lépe odrážela klinickou realitu a umožnila srovnání napříč kulturami. Třískupinové dělení bylo považováno za příliš zjednodušené.
Jaký je nejvhodnější terapeutický přístup pro poruchu z klastru B?
Pro emocionálně nestabilní poruchu (BPD) se osvědčila dialekticko‑behaviorální terapie (DBT). U antisociální poruchy je často kombinace kognitivně‑behavirovné terapie a sociální rehabilitace.