Integrovaný plán terapie u BPD: Kombinace DBT, MBT a TFP

Proč jedna terapie nestačí na hraniční poruchu osobnosti?

Představte si, že máte zlomenou ruku. Lékař vám dá jen léky na bolest, ale neuplatní gips. Nebo vám dá gips, ale neřekne, jak se o ruku starat. To je přesně to, co se stává, když pacient s hraniční poruchou osobnosti (BPD) dostane jen jednu formu terapie. BPD není jen „náladovost“ nebo „přehnané city“. Je to komplexní porucha, která zahrnuje emocionální dysregulaci, sebepoškozování, nestálé vztahy a poruchu identity. Žádná jediná metoda to nezvládne úplně. Proto se v posledních letech stále častěji používá integrovaný plán terapie - kombinace tří nejefektivnějších přístupů: Dialektické behaviorální terapie (DBT), Mentálně orientované terapie (MBT) a Transference-Focused Psychotherapy (TFP).

Co je DBT a proč je základem?

DBT, vyvinutá Marsha Linehanovou v 90. letech, je první terapie, která byla specificky navržena pro BPD. Její síla je v praktickosti. DBT učí pacienty konkrétní dovednosti, které mohou použít hned v každodenním životě. Má čtyři moduly: individuální terapie, skupinový trénink dovedností, telefonické poradenství a supervize pro terapeuty. Tyto dovednosti se dělí na čtyři oblasti: emocionální regulace, tolerance stresu, interpersonální efektivita a mindfulness.

Co to znamená v praxi? Pokud pacient cítí, že ho někdo opustil, a chce se začít řezat - DBT ho naučí, jak přesně rozpoznat ten okamžik, jak se zastavit, jak dýchat, jak použít techniku „opakující se přemýšlení“ nebo jak se obrátit na někoho, kdo ho podporuje. Výzkumy ukazují, že DBT snižuje sebepoškozování o 25 % oproti běžné terapii. Je to jako záchranný systém - funguje, když je situace nejhorší.

MBT: Když se necháte zavést vlastními myšlenkami

MBT (Mentalization-Based Therapy) se nezabývá tím, co děláte, ale tím, co si o sobě a o druhých myslíte. Lidé s BPD často mají problém s „mentálnizací“ - tedy schopností pochopit, že jiní lidé mají vlastní myšlenky, city a motivace, které se liší od jejich vlastních. To vede k extrémním reakcím: „Když mi neodpoví, znamená to, že mě nenávidí.“

Terapeut v MBT neříká: „Nech to.“ Neříká: „Nečini to.“ Místo toho ptá: „Co si myslíte, že na to váš přítel myslel?“ „Co jste cítili, když jste to řekli?“ „Může to být i jinak?“ Tím se postupně buduje schopnost vidět vztahy jako dynamické, ne jako černobílé. MBT trvá 18-24 měsíců, dvakrát týdně. Výsledky jsou silné: hospitalizace klesají o 40 %, protože pacienti přestávají „vybuchovat“ do krizí.

TFP: Když terapeut stává zrcadlem

TFP je nejhlubší z těchto tří přístupů. Zatímco DBT učí dovednosti a MBT učí přemýšlet - TFP se zabývá tím, jak se vztahujete k terapeutovi. Lidé s BPD často „přenášejí“ své staré vztahové vzorce na terapeuta: někdy ho považují za dokonalého ochránce, někdy za zrádce. TFP neodstraňuje tyto reakce - používá je jako nástroj.

Terapeut v TFP pozoruje, kdy pacient začne považovat jeho slova za kritiku, nebo kdy ho zcela idealizuje. A pak řekne: „Před chvílí jste mi řekl, že jsem vás zradil. Co se stalo, že jste k tomu přišel?“ Tím se objeví vzorce, které pacient opakuje ve všech vztazích - s přáteli, rodiči, partnery. TFP trvá 2-3 roky, tři až pět sezení týdně. Je to jako „vztahová rentgenová snímka“. Výsledkem je zlepšení vztahových funkcí o 35 %.

Jak vypadá integrovaný plán v praxi?

Nejde o to, aby se všechny tři metody prováděly najednou. Je to jako stavba domu: nejdřív základy, pak stěny, pak střecha. Integrovaný plán má tři fáze:

1. Krizová intervence (do 5 sezení za 3 týdny): DBT převládá. Cíl je zastavit sebepoškozování, zajištění bezpečnosti, stabilizace.
2. Akutní léčba (týdně po 3-6 měsících): Kombinace DBT a MBT. DBT udržuje kontrolu nad chováním, MBT pomáhá pochopit, proč se to děje.
3. Dlouhodobá podpora (1-2x za 14 dní po 1-2 letech): TFP se přidává. Zde se pracuje na hlubokých vztahových vzorcích, které trvají celý život.

Podle studie z roku 2022 je tento přístup o 22 % účinnější než jedna metoda sama o sobě. Pacienti dosahují remise - tedy významného zlepšení - o 68 % po třech letech, zatímco u jednotlivých metod to je jen 52 %.

Kdo to může dělat? A kdo by to měl vynechat?

Integrovaný plán není pro každého terapeuta. Vyžaduje 120 hodin speciálního školení: 40 hodin na DBT, 40 na MBT, 40 na TFP. V Česku a na Slovensku je jen 12 klinik, které to nabízejí. Terapeut musí být schopen přepínat mezi technikami - když pacient ztrácí kontrolu, použije DBT; když se zacyklí ve vztazích, použije MBT; když se přenáší na něj, použije TFP.

Nejsou pro něj vhodní pacienti s extrémními formami psychózy - tam je potřeba nejprve farmakoterapie. Také ti, kteří nejsou ochotni pracovat na vztazích, nebo ti, kdo očekávají „rychlé řešení“, se často ztratí. Tento plán vyžaduje čas, trpělivost a spolupráci.

Co říkají pacienti?

Na Redditu jeden muž napsal: „Po pěti letech standardní terapie jsem se cítil ztracený. Poté jsem začal s integrovaným plánem - DBT mi dala nástroje, MBT mi pomohla pochopit, proč jsem tak zlostný, a TFP mi ukázala, jak jsem vždycky považoval všechny za zrádce. Za 18 měsíců jsem poprvé v životě cítil, že jsem skutečně v bezpečí.“

Druhá žena na HealthUnlocked řekla: „MBT mi pomohla pochopit, jak přemýšlím - ale bez DBT bych se v těchto myšlenkách utopila. DBT mi dala nádobu, kam tyto myšlenky mohla spadnout.“

Je ale i negativní zkušenost: „Na začátku jsem měl pocit, že mi terapeut hází přes hlavu všechny možné techniky. Nevěděl jsem, co použít. Trvalo mi šest měsíců, než jsem pochopil, kdy co.“ To je přesně ten rizikový bod - pokud terapeut není dostatečně zkušený, může to vyvolat ještě větší zmatek.

Co se děje v Česku?

V České republice je integrovaný plán stále vzácný. Většina klinik nabízí jen DBT, někdy MBT. TFP je téměř neznámá. Ale trend se mění. Telehealth služby se zvýšily o 140 % od roku 2020, což znamená, že pacienti z venkovských oblastí mohou teď přistupovat k terapeutům v Praze nebo Brně. Podle předpovědí se podíl integrovaných plánů na trhu BPD terapie do roku 2027 zvýší z 35 % na 50 %. To znamená, že se to stane novým standardem.

Co je další krok?

Pokud hledáte terapii, nechte si vysvětlit, jaký přístup terapeut používá. Zeptejte se: „Používáte DBT, MBT nebo TFP?“ Pokud ano - jak je to kombinováno? Jaké fáze plánu se používají? Kolik hodin školení má terapeut v každé metodě? Nebojte se klást otázky. Tento plán funguje, ale jen pokud je správně proveden.

Nejde o to, kolik metod se použije - jde o to, jestli je terapeut schopen přizpůsobit je vašim potřebám. Pokud máte BPD a všechny předchozí pokusy selhaly - tento plán může být tím posledním krokem, který vás přivede k životu, který nevypadá jako jedna krize za druhou.