Stojíte před klientem, který se nechce otevřít, i když mu všechny vaše techniky z kognitivně-behaviorální terapie pomohly jen částečně. Přidáte něco z psychodynamiky? Zkusíte existenciální přístup? Nebo to vůbec zkusit nemáte právo? Toto je každodenní realita většiny českých psychoterapeutů - a většina z nich už dávno přestala být příslušníkem jednoho směru. Eklektická psychoterapie už není exotický přístup. Je to norma. Podle dat z roku 2023 ji používá 78 % terapeutů v Česku. Ale ne každý, kdo kombinuje techniky, dělá to bezpečně.
Co vlastně eklektická psychoterapie je?
Eklektická psychoterapie není žádný nový směr jako gestalt nebo logoterapie. Je to způsob, jak pracovat. Místo aby jste se drželi jedné teorie - například jen behaviorismu nebo jen psychodynamiky - vybíráte techniky podle toho, co funguje u daného klienta. Ne podle toho, co jste se naučili na škole, ale podle toho, co pomůže tomu, kdo sedí před vámi.
Nejznámější představitel tohoto přístupu byl Arnold Lazarus. V 70. letech 20. století vytvořil multimodální terapii, která se díky šesti modálům (chování, emoce, smysly, představy, kognice, vztahy a biologie) stala první systematickou formou eklekticismu. Neříkal: „Všechny směry jsou pravdivé.“ Říkal: „Co funguje, použijeme.“
Na rozdíl od integrativní psychoterapie, která se snaží vytvořit jednotný teoretický model (například kognitivně-analytická terapie Paula Wachtela), eklekticismus nechce všechno sjednotit. Chce pouze pomoci. A to je jeho síla - i jeho nebezpečí.
Proč se eklekticismus stal dominantním?
Proč se v roce 2010 42 % českých terapeutů drželo jednoho směru a dnes je to jen 22 %? Prostě se ukázalo, že životní problémy nejsou čisté. Lidé nejsou „jen“ deprese nebo „jen“ úzkost. Jsou kombinace. Komorbidita je pravidlem - 70 % klientů má více než jednu poruchu. Kdo by se měl držet jen jedné techniky, když klient potřebuje najednou: zmírnit úzkost, najít smysl, naučit se regulovat emoce a překonat odpor k změně?
Eklektický přístup je ideální pro krátkodobou terapii (12-20 sezení), kdy nemáte čas na hlubokou analýzu minulosti. Je skvělý pro klienty s nízkou motivací - můžete jim rychle ukázat výsledek, a to je často to, co potřebují, aby zůstali v terapii.
Je to také odpověď na požadavek evidence-based praxe. Terapeut dnes nemůže říct: „Tady používám metodu z psychodynamiky, protože mi ji doporučil můj supervizor.“ Musí říct: „Tady používám techniku, protože metaanalýza z roku 2020 ukázala, že pomáhá u klientů s chronickou úzkostí.“
Co je nebezpečného na kombinování technik?
Kombinovat techniky je jako vařit. Můžete dát do polévky česnek, kari a šafrán - a výsledek bude neuvěřitelně chutný. Nebo můžete dát do polévky česnek, kari, šafrán a vodu z odpadního kanálu - a výsledek bude otrava.
Nebezpečí eklekticismu není v samotném kombinování. Je v tom, že ho dělají lidé, kteří neznají techniky dostatečně hluboko. Příklad: terapeut, který má jen základní znalosti z kognitivní terapie, začne používat techniky hluboké regrese, které jsou kontraindikované u PTSD. Nebo použije „paradoxní intenci“ u klienta s návykovým chováním - a způsobí, že se chování ještě zhorší.
Prof. McLeod to řekl jasně: „Technický eklekticismus volá po vyšší míře zkušenosti. Jinak techniky budou používány podle nastavení terapeuta, ne podle potřeb klienta.“
Studie z roku 2022 ukázala, že 43 % případů neúmyslného poškození klienta v eklektické praxi bylo způsobeno přehnanou důvěrou v intuici. Terapeut „měl pocit“, že by to mělo pomoci - a nezkontroloval, jestli je to vůbec bezpečné.
Jak kombinovat bezpečně? Klinický rozhodovací algoritmus
Neexistuje žádný „správný“ recept na kombinaci technik. Ale existuje systém, který vám zabrání v tom, abyste dělali náhodné pokusy. Podle průzkumu 87 českých terapeutů z roku 2020, 72 % úspěšných případů používalo tzv. klinický rozhodovací algoritmus. Vypadá takto:
- Diagnostické hodnocení problému - Co přesně trápí klienta? Je to úzkost, deprese, traumata, vztahové problémy? Nepoužívejte obecné štítky jako „má problém s sebou“.
- Analýza vědeckých důkazů - Pro tento konkrétní problém, které techniky mají nejvíce důkazů o účinnosti? Například: pro depresi s úzkostí je nejvíce podložená kombinace kognitivně-behaviorální terapie + mindfulness. Pro ztrátu smyslu života je efektivní existenciální terapie.
- Soulad s klientem - Jaký je jeho kulturní pozadí? Co věří? Co ho překvapí? Co ho odmítne? Některé techniky (např. meditace, hypnóza, práce s pohybem) mohou být pro některé klienty neakceptovatelné - i když jsou vědecky podložené.
- Průběžná evaluace - Každá 3.-5. sezení se zeptejte: „Co vám zatím pomohlo? Co se zdálo zbytečné? Co byste chtěli změnit?“ Používejte standardizované nástroje jako Outcome Questionnaire-45, který měří změny v symptomatice.
Příklad: terapeut M. K. z Prahy pracoval s klientem, který měl chronickou deprese po smrti manželky. První 8 sezení byly kognitivně-behaviorální - pomohly s úzkostí, ale ne s pocitem prázdného života. Pak přidal existenciální techniku „hledání smyslu“. Nezačal ji používat jen proto, že „to znělo hezky“. Přečetl si studii z Journal of Clinical Psychology, která ukazovala, že existenciální přístup zlepšuje životní spokojenost u starších lidí po ztrátě blízké osoby. Teprve potom začal.
Kdo by měl eklektickou psychoterapii používat?
Eklektický přístup není pro každého. A není to cesta pro začátečníky.
Prof. S. Kratochvíl doporučuje: nejdříve se stát odborníkem v jednom směru. Minimálně 3 roky praxe. Pak až přecházejte k eklekticismu. Proč? Protože bez pevného základu v jednom směru se stáváte „všechno-všechno“ terapeutem - a to je stejné jako „nic-nic“ terapeut.
I. Yalom, jeden z největších existenciálních terapeutů, říká: „Eklekticismus může vést k superficiálnímu používání technik, pokud terapeut nemá pevný teoretický základ v alespoň jednom směru.“
Česká asociace klinických psychologů a psychoterapeutů vyžaduje pro certifikaci eklektických terapeutů:
- Doložená praxe v minimálně dvou různých směrech (alespoň 150 hodin v každém)
- Úspěšné absolvování testu na znalost interakce technik z různých směrů
- Minimálně 200 hodin specifického výcviku pod dohledem supervizora
Bez toho to není eklekticismus. Je to hazard.
Co je vlastně nejdůležitější v psychoterapii?
Přestože se snažíme otevírat nové techniky, věda říká něco jiného. Metaanalýza Johna Norcrossa z roku 2011 ukázala: až 70 % účinnosti psychoterapie pochází z tzv. nespecifických faktorů.
Co to znamená? Že nezáleží tolik na tom, jakou techniku použijete. Ale na tom, jaký vztah máte s klientem.
- Terapeutická aliance - pocit, že klient je s vámi v tom spolu.
- Empatie - skutečné porozumění jeho světa, ne jen opakování jeho slov.
- Probuzení naděje - klient musí věřit, že se může změnit.
- Shoda na cílech - vy a klient se dohodnete, co chcete dosáhnout.
Když máte tyto čtyři věci, můžete použít téměř jakoukoli techniku - a bude fungovat. Když je nemáte, můžete použít největší techniky z všech směrů - a klient se stále cítí ztracený.
Jaký je budoucnost eklektické psychoterapie?
Do roku 2025 bude eklektický přístup používat až 85 % českých psychoterapeutů. To je jasný trend. Ale nejde jen o to, kolik lidí ho používá. Jde o to, jak ho používají.
Ministerstvo zdravotnictví varuje: 31 % stížností na psychoterapeuty v letech 2018-2021 souviselo s neodůvodněným kombinováním technik. To znamená: někdo použil techniku, která neměla žádné důkazy, protože „se mu to zdálo vhodné“.
Řešení? Evidence-based eklekticismus. V roce 2022 Česká asociace psychoterapeutů vydala první český manuál „Evidence-based eklektická psychoterapie“. Obsahuje konkrétní doporučení pro 15 nejčastějších poruch: které techniky z jakého směru kombinovat, kdy, pro koho a jak hodnotit výsledek.
První akreditovaný výcvikový program „Systematická eklektická terapie“ (SUR) byl zahájen v roce 2021. Trvá 2 roky. Kombinuje teorii, praxi a supervizi. To je budoucnost - ne náhodné kombinování, ale systematická, ověřená, bezpečná praxe.
Budoucnost půjde ještě dál. Prof. L. Václavík předpovídá personalizovaný eklekticismus s využitím umělé inteligence: algoritmy budou analyzovat data z průběhu terapie - jak se klient mění, jaké techniky fungují, kdy se objeví odpor - a navrhovat terapeutovi nejlepší další krok. Ale i to nebude nahrazovat lidskou empatii. Pouze ji podporovat.
Závěr: eklekticismus není volba, je odpovědnost
Eklektická psychoterapie není „lehká cesta“. Je to cesta pro ty, kdo jsou ochotni učit se celý život. Kdo neříkají: „Já používám kognitivní terapii.“ Ale: „Která technika teď pomůže tomuto člověku?“
Není to o tom, kolik směrů znáte. Je to o tom, kolik znáte svého klienta. A kolik znáte sami sebe - své omezení, své předsudky, svou neznalost.
Pokud chcete kombinovat techniky, nejdřív se naučte jednu dobře. Pak druhou. Pak třetí. A pak se zeptejte: „Co dělám pro klienta? Ne pro sebe?“
Bezpečný eklekticismus není o tom, mít všechno. Je to o tom, mít to správné - v pravý čas, pro správného člověka, s důvěrou, znalostí a odpovědností.
Je eklektická psychoterapie pro začátečníky?
Ne. Eklektický přístup vyžaduje hlubokou znalost alespoň dvou psychoterapeutických směrů a minimálně 3 roky klinické praxe v jednom z nich. Začátečníci mají tendenci kombinovat techniky na základě intuice nebo předsudků, což může vést k poškození klienta. Doporučuje se nejprve získat solidní zkušenosti v jednom směru, až poté přecházet k eklekticismu.
Je eklektická psychoterapie stejná jako integrativní?
Ne. Integrativní psychoterapie se snaží vytvořit jednotný teoretický model, který spojuje různé směry (např. kognitivně-analytická terapie). Eklektická psychoterapie nemá žádný jednotný rámec - vybírá techniky podle toho, co funguje u konkrétního klienta, bez snahy je teoreticky sjednotit. Eklekticismus je praxi-orientovaný, integrace je teoreticky-orientovaná.
Jaké techniky mohu bezpečně kombinovat?
Nemůžete si to vybrat podle vlastního vkusu. Musíte se řídit vědeckými důkazy. Například: pro depresi s úzkostí je podložená kombinace kognitivně-behaviorální terapie a mindfulness. Pro ztrátu smyslu života je efektivní existenciální terapie. Pro PTSD se doporučuje trauma-fokusovaná kognitivně-behaviorální terapie, nikoli regrese. Vždy se podívejte na aktuální metaanalýzy a manuály, jako je „Evidence-based eklektická psychoterapie“ (2022).
Proč je terapeutická aliance důležitější než technika?
Metaanalýza Johna Norcrossa (2011) ukázala, že až 70 % účinnosti psychoterapie pochází z nespecifických faktorů - hlavně z kvality terapeutické aliance, empatie, schopnosti probudit naději a shody na cílech. Technika může pomoci, ale bez důvěry a spojení s klientem se většina technik stává neúčinnou. Lidé se nemění kvůli metodě, ale kvůli tomu, že cítí, že jsou pochopeni.
Co dělat, když klient odmítne nějakou techniku?
Nepřinucujte. Pokud klient odmítne například meditaci, hypnózu nebo práci s pohybem, neznamená to, že je „odporový“. Znamená to, že to není pro něj bezpečné nebo vhodné. Zkuste jinou cestu k tomu samému cíli. Například místo meditace použijte psaní deníku. Místo hypnózy použijte vědomou relaxaci. Vždy se ptáte: „Co by vám pomohlo?“ a ne: „Co bych já rád použil?“