ADHD a závislosti: Jak vysoké riziko a léčba substance use ovlivňují terapii

Pokud máte ADHD a zároveň bojujete s návykovými látkami, nejste sami. V České republice až 40 % dospělých s ADHD má problém s alkoholem, pervitinem nebo jinými látkami. To je čtyřikrát více než u lidí bez této poruchy. A přitom mnozí lékaři stále považují závislost za samostatný problém, ne jako důsledek neléčeného ADHD. To je chyba, která může stát život.

Proč ADHD vede k závislostem?

Nejde o to, že lidé s ADHD jsou „slabší“ nebo „méně odolní“. Je to o mozkové biologii. ADHD ovlivňuje systém, který řídí impulzivitu, sebekontrolu a pocit odměny. Když mozek nezíská přirozeně dostatek dopaminu, člověk hledá jiné způsoby, jak ho zvýšit. A to znamená alkohol, drogy, kouření - všechno, co rychle změní náladu.

Studie z roku 2004 od Wilense ukázaly, že děti s ADHD, které dostávají správnou léčbu, mají o polovinu nižší riziko závislosti v dospělosti. To znamená, že léčba ADHD není jen o lepší koncentraci ve škole - je to prevence závislosti. A přesto v ČR čekají dospělí na diagnostiku až 2-3 roky. Během toho čekání se mnozí uchylují k sebemedikaci. 68 % pacientů s kombinací ADHD a závislosti říká, že drogy nebo alkohol jim pomáhají zvládnout úzkost, neklid nebo pocit „nemůžu se zastavit“.

Co se liší od běžné léčby závislosti?

Standardní adiktologické programy, jako jsou Dvanáctikrokové programy, jsou pro lidi s ADHD často neúčinné. Proč? Protože tyto programy vyžadují strukturu, plánování a dlouhodobou sebekontrolu - přesně tyto schopnosti lidé s ADHD mají poškozené. 73 % pacientů s ADHD hlásí, že se jim těžko drží pravidel, zatímco u lidí bez ADHD je to jen 32 %.

Naopak modifikovaná kognitivně-behaviorální terapie (KBT) funguje mnohem lépe. Když se terapie přizpůsobí - například místo abstraktních cílů se pracuje na konkrétních nástrojích: telefonní připomínky, denní checklisty, vizuální kalendáře - úspěšnost klesá závislosti o 65 %. To je o 17 % víc než u běžné KBT.

Ještě důležitější je farmakoterapie. Methylfenidát a atomoxetin nejsou jen „léky na ADHD“. Jsou to léky, které stabilizují mozek. Když se doplní dopamin, přestává být potřeba „doplnit“ ho drogou. Studie z New Scientist (2022) ukázaly, že kombinace atomoxetinu a naltrexonu snižuje riziko recidivy o 42 % oproti naltrexonu sám. A to je klíčové - léčba musí být kombinovaná.

Proč stimulancia nezvyšují riziko závislosti?

Je to paradox: léky, které stimulují mozek, se používají u lidí, kteří se užívají stimulancemi. Ale to je přesně ten rozdíl. Když užíváte pervitin, vaše mozkové systémy jsou přetížené, nekontrolované. Když užíváte methylfenidát ve správné dávce, funguje jako „mozkový regulátor“. Sníží impulzivitu o 60 %, podle MUDr. Vodičky. A to znamená, že máte větší kontrolu nad tím, kdy a proč něco užíváte.

Problém není v léku. Problém je v tom, že se lék nedostane k pacientovi. V ČR je atomoxetin často nedostupný - čekací doba může být 4-6 týdnů. Během toho času se mnozí vracejí k alkoholu. A to je přesně ten moment, kdy se závislost zhoršuje. 62 % pacientů říká, že léčba funguje jen tehdy, když kombinují lék s terapií. Při samotném léku je úspěšnost jen 28 %.

Co se děje v praxi - příběhy a skutečnosti

Na fóru ADHD Česká republika sdílí Petra, 34 let: „Po 10 letech boje s pervitinem mi methylfenidát pomohl přestat. Nebyl to zázrak - byla to stabilita. Když jsem mohla myslet, přestala jsem potřebovat drogu.“

Na druhé straně uživatel „ADHDwarrior“ na Redditu píše: „Lékárny nemají atomoxetin. Čekám 5 týdnů. A každý den, když jsem bez léku, chci pít.“

Toto není jen o jednotlivých příběhách. Je to o systému. Průměrně pacient s ADHD a závislostí projde během prvních šesti měsíců léčby třemi až pěti různými institucemi - adiktologické centrum, psychiatrická ordinace, psychologická poradna, péče o zdraví, sociální služby. Každá instituce má jiný systém, jiné dokumenty, jiné termíny. Výsledkem je, že efektivita terapie klesá o 33 %. A to je výsledek neorganizovanosti, ne nezodpovědnosti pacienta.

Co se mění - nové trendy a technologie

Od ledna 2024 je v ČR zaveden integrovaný záznam pro pacienty s duševními poruchami a závislostmi. To je první krok k tomu, aby se lékaři mohli dívat na celý obraz - ne jen na závislost, ne jen na ADHD, ale na obě dohromady.

Technologie také pomáhá. Chytré hodinky, které sledují pulz a pohyb, mohou včas upozornit na nárůst stresu - a tím předcházet impulzivnímu užití látky. Aplikace „Mindful ADHD“ z Univerzity Karlova, která kombinuje mindfulness a KBT, snížila cravingy u alkoholiků s ADHD o 35 %. To není jen „aplikace“ - je to terapeutický nástroj.

Profesor Cortese z Southamptonu předpovídá, že za pět let budeme používat genetické testy, abychom zjistili, který lék na ADHD bude pro daného pacienta nejúčinnější. Ale MUDr. Vodička varuje: „V roce 2022 bylo registrováno 7 nových léků na ADHD. Jen dva z nich mají důkazy, že pomáhají při závislosti. Ne všechno, co je nové, je dobré.“

Co dělat - praktický přístup

Když máte ADHD a závislost, nejde o to, abyste „přestali“ - jde o to, abyste se naučili žít jinak. Zde je co funguje:

• 1. Léčba ADHD je první krok. Bez léků je závislost téměř nezvládnutelná. Methylfenidát (10-60 mg/den) nebo atomoxetin (40-100 mg/den) musí být správně titrovány - ne „příliš“ a ne „příliš málo“.
• 2. KBT s úpravami pro ADHD. Nepoužívejte standardní plány. Používejte vizuální nástroje, připomínky, krátké cíle, denní kontroly.
• 3. Terapeutický tým. Lékař, psycholog, adiktolog - všichni musí mít společné schůzky minimálně jednou za 4 týdny. Bez toho se léčba rozpadá.
• 4. Podpora v práci a vzdělávání. Lidé s ADHD a závislostí mají častěji problémy s zaměstnáním. Pracovní podpora a flexibilní režim snižují stres - a tím i riziko návratu k látkám.
• 5. Omezte riziko dopravních nehod. Dospělí s ADHD mají 2,3krát vyšší riziko dopravních nehod. Používejte systémy, které vás upozorňují na nebezpečí - například aplikace pro sledování rychlosti nebo připomínky k pauzám.

Co je našim systémem špatně?

Největší problém není v pacientovi. Je to v systému. V ČR je 15 specializovaných center pro ADHD a závislost. Potřebujeme 80. V roce 2022 stála neléčená kombinace ADHD a závislosti společnost 1,2 mld. Kč - v nepřímých nákladech: ztráta práce, kriminalita, zdravotní péče. Léčená forma stojí jen 450 mil. Kč. To znamená: investice do léčby se vrátí třikrát rychleji.

76 % pacientů hlásí, že lékaři při léčbě závislosti přehlížejí ADHD. To je jako léčit krvácení, aniž byste hledali ránu. A přitom víme: když se ADHD léčí, závislost klesá. Když se ADHD nelečí, závislost se zhoršuje. A to je jednoduchý vzorec, který by měl být základem celého systému.