Když někdo přijde do terapie s traumatem, často chce hned začít mluvit o tom, co se stalo. Chce to vyřešit, vyplavit, zavřít. Ale často to přesně tak nefunguje. Ačkoli to zní proti zdravému rozumu, stabilizace před zpracováním traumatu není zbytečná prodleva - je to základ, bez kterého může terapie skončit zhoršením stavu. V České republice se tento přístup stal zlatým standardem, a to ne proto, že je pomalý, ale protože je bezpečný a efektivní - přinejmenším pro lidi s komplexním traumatem.
Proč se nemůžeš hned vrhnout do vzpomínek?
Představ si tělo jako počítač, který už dlouho běžel na 100 % výkonu. Několik let. Bez přestávky. Bez restartu. Teď ho chceš přepnout na náročný program - zpracování traumatu. Co se stane? Systém se zhroutí. To je přesně to, co se děje u lidí s chronickým traumatem. Jejich nervový systém je přetížený. Disociace, úzkost, nespavost, tělesná necitlivost - to všechno není jen „příznaky“. Je to způsob, jak tělo přežilo. A pokud tyto systémy nezreguluješ, zpracování vzpomínek může být jako zapálit zápalku v benzínové nádrži.Co je fázový přístup a kdo ho vymyslel?
Fázový přístup k léčbě traumatu není novinka. Jeho základy položila Judith Hermanová v roce 1992, ale v Česku se rozvinul díky práci českých psychologů, zejména na Univerzitě Karlovy. Tento přístup rozděluje léčbu do tří jasných fází: stabilizace, zpracování traumatu a integrace. Ale jen první fáze - stabilizace - trvá průměrně 6 až 12 měsíců. A to není náhoda. Je to potřeba.Co se děje během stabilizační fáze?
Není to „jen čekání“. Je to aktivní, strukturovaná práce. Terapeut a klient společně budují základy, které umožní bezpečné zpracování traumatu. To znamená:- Vytvoření bezpečného prostředí: Nejen v terapii, ale i uvnitř klienta. Mnozí lidé s traumatem věří, že svět je nebezpečný, a že i terapeut může zklamat. Práce zde spočívá v budování důvěry, ale také v tom, aby klient pocítil, že jeho tělo a emoce jsou bezpečné.
- Emocionální regulace: Učí se rozpoznávat, kdy začíná úzkost, kdy se tělo zapíná, kdy přichází „zamrznutí“ nebo „přehnaná reakce“. Používají se techniky jako „grounding“ - například koncentrace na pět věcí, které vidíš, čtyři, které se dotýkáš, tři, které slyšíš, dvě, které čichneš, jedna, kterou chutnáš. Tyto techniky snižují frekvenci disociativních epizod o průměrně 63 % během prvních šesti měsíců.
- Bezpečné místo: Vizualizace bezpečného místa - klidného, teplého, známého - které klient může aktivovat, když se cítí přetížený. Toto „bezpečné místo“ je jeho vnitřním záchranným vestem.
- Prevence návyků a destruktivních strategií: Závislost na alkoholu, přílišné příjmy jídla, sebeubližování - tyto strategie se často používají jako způsob, jak „ztlumit“ trauma. Stabilizace je o tom, najít zdravější způsoby, jak se s tím vypořádat, aniž by se muselo „zakrýt“ původní bolest.
Tato fáze není o tom, „překonat trauma“. Je o tom, aby se klient naučil žít s tím, co je, a mít nástroje, které mu umožní přežít to, co přijde.
Proč je to tak důležité pro komplexní PTSD?
Komplexní PTSD (C-PTSD) není jen „více PTSD“. Je to trauma, které se opakovalo - často v dětství - v rámci vztahu, kde měl klient důvěřovat, ale byl zrazen. Výsledkem je poškozená schopnost vztahů, nízká sebeúčinnost, pocit, že jsi „zničený“, a těžké potíže s identitou. U těchto lidí je přímý přístup - jako EMDR nebo expozice - často nebezpečný. Podle studie z Českého časopisu pro psychologii z roku 2020 měli klienti s komplexním traumatem, kteří začali hned se zpracováním, o 28,7 % vyšší riziko reviktimizace během terapie. To znamená, že terapie sama mohla znovu zranit.
Co říkají studie a česká praxe?
Výzkumy z Univerzity Karlovy z roku 2015 ukazují, že průměrná délka stabilizační fáze je 6-12 měsíců. Ale to závisí na individuálních potřebách. Pokud klient používá nástroj DES-II a dosáhne více než 30 bodů, stabilizace se prodlužuje o 3-6 měsíců. To není trest. Je to ochrana.Na druhou stranu, u lidí s jednorázovým traumatem - například autonehodou nebo zneužitím v dospělosti - může být přímý přístup efektivnější. Metaanalýza z roku 2019 ukázala, že u těchto klientů je rychlost zotavení větší. Ale to je výjimka. Většina lidí, kteří přijdou do terapie s traumatem, má více než jednu událost, která je zranila.
Podle dat Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2022 se počet certifikovaných traumových terapeutů v Česku zvýšil z 127 na 342 během čtyř let. To není náhoda. Je to odpověď na potřebu. V roce 2020 se změnilo zdravotní pojištění a umožnilo až 36 sezení ročně pro klienty s PTSD - což umožnilo fázový přístup finančně realizovat. Dnes je to standard. WHO v roce 2021 jasně doporučuje fázový přístup pro komplexní trauma. A Česká lékařská komora v březnu 2023 schválila, že tento přístup bude od ledna 2025 povinný prvek péče.
Co říkají klienti?
Na fóru PTSD.cz uživatelka „Anonym1985“ píše: „Prvních 9 měsíců jsme dělali jen stabilizaci. Učila jsem se rozpoznávat tělesné projevy úzkosti. Bylo to frustrující. Ale dnes chápu - tehdy bych to fyzicky nezvládla.“Naopak „PetrK“ na Terapie24 říká: „Po 14 měsících stále jen stabilizace. Žádný pokrok. Cítím se jako v pasti.“
Toto jsou dvě realita. 68 % klientů s komplexním traumatem hodnotí fázový přístup kladně. Ale 31 % se cítí ztraceně, protože nevidí „pokrok“. A to je problém. Ne proto, že by přístup nefungoval, ale protože se o něm špatně komunikuje. Klienti často nevědí, že stabilizace je nezbytná, a ne že je „zdržována“.
Co může jít špatně?
Největší riziko je předčasný přechod do fáze zpracování. Pokud terapeut není dostatečně kvalifikovaný, nebo pokud klient tlačí - „Chci to už mít za sebou!“ - může dojít k zhoršení. Prof. Jiří Raboch z 1. LF UK varuje: „Bez stabilizace riskujeme zhoršení symptomů až o 40 % - což je neetické.“Druhý problém je příliš dlouhá stabilizace. Pokud fáze trvá více než 12 měsíců bez přechodu, může dojít k terapeutické závislosti. To varuje doc. Jan Prasko. Ale to není chyba přístupu - je to chyba jeho aplikace. Pokud se v terapii nezavádí jasné cíle, nevyhodnocují se pokroky a nevysvětluje se, proč se dělá to, co se dělá - všechno může ztratit smysl.
Co je nového v praxi?
V Česku se fázový přístup modernizuje. Aplikace TraumaCare, spuštěná v červnu 2022, umožňuje klientům mezi sezeními sledovat své symptomy a používat techniky groundingu. Předběžné výsledky ukazují, že intenzita příznaků klesá o 18 %. A v Olomouci probíhá pilotní studie, která kombinuje fázový přístup s EMDR - a ukazuje, že stabilizace může být rychlejší, když se používají „bezpečné místa“ z EMDR jako nástroj.Na Poliklinice Karlovo náměstí v Praze se po implementaci fázového přístupu snížily hospitalizace klientů s PTSD o 22 %. To není jen číslo. Je to méně utrpení, méně nákladů, více životů.
Co dělat, pokud jsi klient?
- Pokud ti terapeut říká „nejdřív stabilizace“, nevěř, že tě „odkládá“. Věř, že tě chrání.- Pokud se cítíš ztraceně, zeptej se: „Jaké jsou konkrétní cíle této fáze? Jak budeme vědět, že jsem připravený?“
- Nauč se techniky groundingu. Používej je denně. Nejen v terapii.
- Zkontroluj, zda má tvůj terapeut certifikaci od České psychologické komory. Stabilizace není práce pro každého.
Co dělat, pokud jsi terapeut?
- Nepřecházej do zpracování dříve, než klient dosáhne stabilní regulace. Používej nástroje jako DES-II a PCL-5.- Používej strukturované protokoly, jako je SAFE (Stabilization, Affect regulation, Future safety, Empowerment).
- Komunikuj jasně. Vysvětli klientovi, proč stabilizace není „zdržování“, ale „základ“.
- Nezapomeň na supervizi. 28 % případů selhání je kvůli nedostatečné kvalifikaci terapeutů.
Je fázový přístup vždy nejlepší?
Ne. Pro jednorázové trauma, kde je klient stabilní, bez disociace a s dobrými copingovými strategiemi, může být EMDR nebo kognitivně-behaviorální terapie rychlejší a efektivnější. Ale pro většinu lidí, kteří přijdou do terapie s hlubokým, dlouhodobým traumatem - fázový přístup je jediný, který skutečně neztrácí člověka.Stabilizace není o tom, „čekat na zotavení“. Je to o tom, aby se člověk naučil žít znovu - sám se sebou - než se vydá do temnot, které ho zničily. A to stojí za to.